استشهادیه اعسار از پرداخت هزینه دادرسی

بدینوسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ………….. فرزند …………….. به شماره شناسنامه ……… صادره از ………. به شماره ملی ………………. به نشانی  ………………………………………………………………………………………. که به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت هزینه دادرسی خویش نمی باشم، استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

امضاء خواهان

گواه اول:

اینجانب …………………………. فرزند …………….. دارای کد ملی …………………………… صادره از ……………. به نشانی …………………………………………………………………………………………………… که از طریق ……………………… به مدت ….. سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه امرار معاش و میزان درآمد وی اطلاع کافی دارم و آگاه می باشم که نامبرده با شغل …………….. مشغول به فعالیت می باشد و ماهیانه حدود مبلغ ……………………… ریال درآمد داشته و از این طریق امرار معاش می نماید و علی ایحال به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت هزینه دادرسی دعوی ………………….به میزان …………………..نمی باشد، همچنین اعلام می دارم که خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال قابل دسترسی ندارد که بتواند به وسیله آن هزینه دادرسی خود را بپردازد. با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول

گواه دوم :

اینجانب …………………………. فرزند …………….. دارای کد ملی …………………………… صادره از ……………. به نشانی …………………………………………………………………………………………………… که از طریق ……………………… به مدت ….. سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه امرار معاش و میزان درآمد وی اطلاع کافی دارم و آگاه می باشم که نامبرده با شغل …………….. مشغول به فعالیت می باشد و ماهیانه حدود مبلغ ……………………… ریال درآمد داشته و از این طریق امرار معاش می نماید و علی ایحال به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت هزینه دادرسی دعوی ………………….به میزان …………………..نمی باشد، همچنین اعلام می دارم که خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال قابل دسترسی ندارد که بتواند به وسیله آن هزینه دادرسی خود را بپردازد. با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

جهت ملاحظه نمونه دادخواست اعسار از پرداخت مهریه به این لینک مراجعه نمایید